A HNA é uma técnica que consiste na retirada de sangue total do paciente com infusão simultânea de cristaloides e/ou coloides para manter a volemia normal. Nessa técnica, não é obrigatório a obtenção de uma linha arterial, embora alguns especialistas considerem que ela possa ser útil por permitir a retirada de sangue de forma eficiente e rápida, além de possibilitar a avaliação fidedigna da condição hemodinâmica e gasometria arterial.

O acesso venoso central não é obrigatório. Caso o acesso venosos central seja indicado por outros motivos, ele pode contribuir como uma via de infusão eficiente, assim como ser uma fonte de monitorização, a partir da qual se verifica a pressão venosa central e de onde se pode avaliar de forma indireta a perfusão tecidual mediante análise de gasometria central. Portanto, a indicação ou não de um acesso central fica reservado caso a caso, conforme indicação clínica do paciente e não devido ao procedimento de HNA per se.

A HNA tem como principal efeito a redução da viscosidade sanguínea e da resistência vascular sistêmica (RVS). Essa redução da viscosidade altera principalmente o fluxo sanguíneo no território venoso, onde o movimento do sangue ocorre de forma mais lenta, aumentando assim o retorno venoso e consequentemente o volume diastólico final do ventrículo direito. Assim, ocorre também uma redução da pós-carga do ventrículo direito, otimizando o enchimento das câmaras esquerdas e do ventrículo esquerdo, resultando no aumento do volume sistólico e na consequente manutenção do débito cardíaco. 

Em termos hemodinâmicos, a HNA apresenta incontestáveis vantagens quando são avaliadas grandezas físicas como fluxo, viscosidade e resistência, porém, não se pode esquecer de avaliar as variáveis referentes à perfusão. A entrega de O2 (DO2) é diretamente proporcional ao débito cardíaco (DC) e ao conteúdo arterial de oxigênio (CaO2). Esse, por sua vez, é diretamente proporcional à concentração de hemoglobina (Hb), à saturação de oxigênio da Hb (SaO2) e à pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PO2).

A quantidade de oxigênio entregue aos tecidos poderá ficar prejudicada se houver excessiva hemodiluição, uma vez que será de pouca valia a melhora no fluxo sanguíneo proporcionada pela redução da viscosidade se não houver hemoglobina em concentração suficiente para transportar oxigênio. Por essa razão, a monitorização da extração periférica de O2 é importante quando se realiza a HNA.

Após a indução da anestesia e antes da heparinização, uma quantidade específica de volume de sangue total – previamente calculada de acordo com a fórmula a seguir – é removida do paciente e temporariamente armazenada à beira do leito. Isso é seguido pela substituição por volumes suficientes de soluções cristaloides ou coloides para manter o volume intravascular. A hemodiluição reduz a concentração de hemoglobina do paciente durante toda a cirurgia, portanto, menor quantidade de hemácias são perdidas durante os eventos hemorrágicos. O sangue autólogo temporariamente separado do sistema circulatório, rico em hemácias, plaquetas e fatores de coagulação, é então devolvido ao paciente após realização da hemostasia ou ao final do procedimento ou caso o paciente demonstre sinais de sofrimento tecidual, conforme for julgado necessário.

A partir da Fórmula de Gross é definido se a redução no hematócrito final será para 30%, 25% ou 20%, dependendo das características do paciente, da cirurgia e da equipe cirúrgica. Na maioria dos casos, o valor de 20% é usado para os cálculos. É importante ressaltar que essa fórmula serve como uma estimativa de extração do sangue e, por isso, as condições hemodinâmicas e perfusionais devem ser rigorosamente avaliadas durante o procedimento para definir com segurança o volume sanguíneo a ser retirado.

Reposição volêmica

A estratégia mais utilizada para realizar a reposição volêmica durante a extração do sangue é proposta pelo protocolo de Mattox que, em 1999, definiu que cada mililitro (mL) de sangue perdido deve ser reposto com 3 mL de solução cristaloide. Por conta da cinética das soluções cristaloides, no entanto, a adequada reposição volêmica não depende apenas do volume administrado, mas também da velocidade da administração.

Durante a retirada do sangue, deve-se repor a volemia com soluções acelulares, não havendo consenso quanto ao uso de cristaloides, coloides e/ou associação de ambos.

Alguns especialistas têm a preferência por realizar a reposição dos primeiros 1000 mL com solução coloide na proporção de 1:1, sendo o restante reposto com solução cristaloide, na proporção de 2:1. Por exemplo: em um paciente cujo planejamento é a retirada de 2.500mL de sangue, os primeiros 1.000mL são repostos com 1.000mL se solução coloide (proporção 1:1) e os demais 1.500mL são repostos com 3.000mL de solução cristaloide (proporção 2:1).

O ideal é que o sangue seja devolvido quando não há mais risco de sangramento, porém nem sempre isso é possível e, em alguns casos, é necessário devolver antes do previsto para preservar a homeostase (caso haja sinais de instabilidade hemodinâmica não responsivas à infusão de soluções ou sinais de sofrimento celular [lactato plasmático acima de 3,5 g.dL^-1]. As bolsas costumam ser devolvidas aos pacientes após a fase de maior sangramento ter cessado, após a saída de circulação extracorpórea (CEC) ou conforme a necessidade intra-operatória. Essa devolução deve ocorrer na ordem inversa da coleta, ou seja, a primeira bolsa a ser devolvida será a que foi coletada por último, pois a bolsa que foi coletada primeiro é a que contém melhor hematócrito.

Em geral, as bolsas não são descartadas, pois são, em sua imensa maioria, devolvidas aos pacientes. Alguns especialistas mencionam que, nos casos em que a indicação é a melhora da microcirculação, como em enxertos e implantes, a bolsa pode ser descartada.

O anticoagulante citrato presente nas bolsas de sangue poderá, eventualmente, levar à hipocalcemia. Por tais motivos, recomenda-se dosar o cálcio total e ionizável precocemente e frequentemente (a cada 60 minutos, ou após a devolução de uma bolsa de sangue). Faltam evidências na literatura que avaliem quando a suplementação de cálcio deve ser administrada durante transfusões sanguíneas para prevenir a hipocalcemia. A Organização Mundial da Saúde recomenda manter um nível de cálcio ionizado > 1,1 mmol/L em protocolos de transfusão maciça, uma vez que níveis de cálcio ionizado < 1 mmol/L estão associados a um maior risco de mortalidade.

Como tal, esse nível de cálcio recomendado pode ser usado como orientação sobre quando administrar a reposição de cálcio. Neste caso, deve-se realizar a injeção endovenosa de gluconato de cálcio 10% (1 ml/100 ml de sangue), em via diferente daquela que está ocorrendo a devolução do sangue.